原横山桥自来水厂 “4·28”一般气体泄漏事故

调查报告

2021年4月28日7时许，位于经开区横山桥镇文明路和镇环西路交叉口东南角的原横山桥自来水厂拆迁工地，施工人员在拆除厂房过程中，不慎挖破一个废弃钢瓶，导致其中残留气体泄漏，引发周边部分群众身体不适。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和江苏常州经济开发区管理委员会（常经复〔2020〕1号）文件的要求，经开区政法和应急管理局会同经开区监察工委，经开区公安分局，经开区总工会组成事故调查组，同时邀请经开区检察院派员参加，开展事故原因调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的勘察、取证、分析、论证，同时聘请专家组进行技术分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）原横山桥自来水厂基本概况

原横山桥自来水厂1988年成立，为横山桥镇办企业，共有12名员工，厂长方某某，副厂长郑某，该水厂的财务属于横山桥镇政府财政管辖，人员工资由横山桥镇政府财政支出。

（二）相关协议情况

2002年4月1日，横山桥镇政府与常州市自来水集团公司签订了《横山桥镇供水协议》，约定由常州市自来水集团公司向横山桥镇提供山南地区和山北地区（需建增压站）的2路供水。

2003年8月7日， 基于《横山桥镇供水协议》，双方又签订了《新建横山桥增压站协议》，明确了增压站建设的相关情况。

2003年12月31日，横山桥镇政府与常州市自来水集团公司签订了《关于横山桥长江饮水的协议书》，该协议中明确了管道安装工程费用双方共同承担，横山桥镇政府承担80%，常州市自来水集团公司承担20%，同时明确了横山桥自来水厂的全部资产无偿移交常州市自来水集团公司。但是双方均未能提供资产移交相关手续。

2005年12月31日，常州市自来水集团公司改制，通过资产评估后，更名为常州通用自来水有限公司。

2020年10月10日，常州市武进区横山桥镇实业总公司与常州通用自来水有限公司签订了《协议》，明确了收储原横山桥自来水厂地块的相关方案。

（三）事故涉及单位情况

江苏东厦建设工程有限公司（以下简称“东厦工程公司”）成立于1990年6月18日，注册资本8508万元，注册地址位于武进区雪堰镇潘家潘北街北首路东，法定代表人殷某某，主要从事房屋建筑工程、市政道路工程、基础打桩工程、建筑防水工程、建筑装饰装修工程施工,房屋拆除,钻供水井作业,管道安装,机电设备安装,混凝土预制构件制造、加工。该单位具备相应工程施工资质。

（四）涉事气瓶的情况

经现场勘查，共发现钢瓶一只，深绿色，高度约2.01米，直径0.8米，虽然瓶体经磨损已无“液氯”字样，但根据颜色、字样、以及瓶底的“安徽氯碱”“下检06.3”等字样。经对钢瓶的两端封头和瓶身三个部位进行测厚，厚度分别为9.5mm、10.0mm、9.7mm，综合上述情况可断定该气瓶为800L，可充装不超过1000㎏的液氯钢瓶，且此钢瓶瓶身材质腐蚀情况属于良好状态。氯气瓶顶端有2个角阀，其中一处角阀有明显断裂痕迹，经技术分析，该断裂的角阀为氯气瓶内氯气泄漏的源头，液氯经此气化成为黄色刺激性气体。

（五）拆除工程情况

2020年7月初，陈某某、吴某某等人借用东厦工程公司的建筑资质投标横山桥镇人民政府医院南侧拆除项目（二标段），7月30日，陈某某、吴某某等人以东厦工程公司的名义通过招投标程序中标该项目，并于当日与横山桥镇人民政府签订了《房屋拆除委托合同》，后又将该工程转包给黄某个体施工队。

二、事故发生经过及应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月28日6点30分，黄某带着严某前往原横山桥自来水厂地块上进行拆迁作业。在黄某的安排下，严某驾驶挖掘机进行地块西南侧一排房屋的拆迁作业，约6点40分，严某在拆除最南边的一间平房时，发现房间内有一盖有防雨布的气瓶。为了方便作业，严某驾驶挖掘机将气瓶推至一边过程中，挖掘机破碎锤不慎将气瓶顶部角阀弄断，瓶内黄色刺激性气体泄漏，导致周边群众身体不适。

（二）事故应急救援和善后处置

事故发生后，黄某安排严某挖出一个深约1米、直径约1米的地坑，将气瓶埋入地坑中，后黄某驾驶洒水车对瓶体喷水，但未能阻止瓶体内黄色气体的泄漏。

接到事故报告后，常州市和经开区有关部门先后派员赶赴事故现场进行勘查和应急处置。常州市政府相关领导、经开区管委会主要领导第一时间赶赴现场指导应急处置，要求常州市消防支队、经开区消防救援大队积极对涉事气瓶进行处置，同时要求横山桥镇政府全力做好身体不适群众的救治、观察以及善后处置工作，并要求经开区环保局做好空气质量的监测工作。

4月28日上午10点30分，泄漏源基本处置结束，周边空气质量恢复正常，应急处置及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况

根据相关医院反馈情况，无重伤和死亡人员。

（二）直接经济损失

约79.65万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、黄某在组织房屋拆除过程中，未对作业现场进行勘查，在发现不明气瓶后未停止施工，盲目组织施工，致使气瓶角阀断裂，瓶内氯气泄漏，是事故发生的直接原因之一。

2、严某在拆房作业过程中，发现不明的气瓶后，未立即停止施工，而是使用挖掘机将气瓶推向一旁，是事故发生的直接原因之一。

3、涉事氯气瓶自2005年遗留在原横山桥自来水厂制水车间内，长期处于无人管理状态，瓶体本应2006年3月年检，至事故发生已缺失检验约15年，且周边无明显的安全警示标志或告知牌，涉事氯气瓶的不安全状态也是事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因 

1、横山桥自来水厂停产处置措施缺失。2005年停产时，未采取有效措施及时、妥善处置其库存的液氯气瓶，致使该液氯气瓶自停产后遗留在原制水车间内，处于无人管理状态。

2、常州通用自来水有限公司作为原横山桥自来水厂资产的实际所有者，在2003年12月31日《关于横山桥长江饮水的协议书》签订后，原横山桥自来水厂仍在从事生产经营活动的情况下，未对原横山桥自来水厂的安全生产进行有效的统一协调、管理；未督促原横山桥自来水厂在停产时及时处置库存的液氯气瓶；在2020年横山桥镇进行地块收储的过程中，未对原横山桥自来水厂的全部资产进行现场排查，未按照《协议》（2020年10月10日签订）的要求，将原横山桥自来水厂内存在的物品进行腾空。

3、东厦工程公司将工程施工资质出借给吴某某个人使用，并在其中获得收益，其将施工资质借给个人使用的行为是事故发生的间接原因之一。

4、黄某个体施工队不具备安全生产条件以及工程施工资质，未领取工商营业执照，非法承接拆房工程，该施工队主要负责人黄某安全意识淡薄，未在拆除施工作业前对拆除房屋及附属物进行实地勘查，未按照规定制定拆除方案和安全防范措施，未制定施工作业计划以及应急处置措施，未对作业人员进行安全教育培训以及施工前的安全技术交底，未进行安全生产检查并如实记录检查情况。

5、横山桥镇拆迁办监管工作不够深入，未要求东厦工程公司提供拆房方案和安全防范措施，监管督查工作存在不足。

6、横山镇党委政府，未有效履行属地监管职责，未对原横山桥自来水厂生产经营活动进行有效监管，未督促相关部门及时发现和排除安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，原横山桥自来水厂“4·28”一般气体泄漏事故是一起生产安全责任事故。

五、责任追究

1、黄某个体施工队不具备安全生产条件以及拆房工程资质，未领取工商营业执照，非法承接拆房工程，该施工队主要负责人黄某安全意识淡薄，未在拆除施工作业前对拆除房屋及附属物进行实地勘查，未按照规定制定拆除方案和安全防范措施，未制定施工作业计划以及应急处置措施，未对作业人员进行安全教育培训以及施工前的安全技术交底，未进行拆房安全检查并如实记录。对事故的发生负有责任，建议由经开区公安分局对黄某立案侦查，依法追究其刑事责任。

2、严某在拆房作业过程中，野蛮施工，在已发现不明气瓶的情况下，未停止施工，对事故发生负有责任，建议由经开区公安分局对严某立案侦查，依法追究其刑事责任。

3、横山桥自来水厂停产处置措施缺失，对事故发生负有责任。建议由横山桥镇政府按照镇属企业的相关规定，对横山桥自来水厂原相关责任人员进行责任追究。

4、常州通用自来水有限公司未检查名下生产经营场所安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未将横山桥自来水厂内存在的物品进行腾空，对事故的发生负有责任。建议由常州市住房和城乡建设局对常州通用自来水有限公司依法进行处理。

5、东厦工程公司违规出借资质并获得收益，对事故的发生负有责任，建议由经开区综合执法局对东厦工程公司依法实施行政处罚，由经开区建设局对东厦工程公司出借资质的行为依法处理。

6、横山桥镇拆迁办未要求东厦工程公司提供拆房方案和安全防范措施，检查工作不细致。建议由横山桥镇镇政府对横山桥镇拆迁办依法依规进行处理。

7、横山桥镇党委政府，未有效履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，未对原横山桥自来水厂生产经营活动进行有效监管，未督促相关部门履行安全监管职责，及时发现和排除安全隐患。建议由经开区监察工作委员会责成横山桥镇党委政府向经开区党工委管委会作书面检查。

六、事故防范和整改措施

这起事故虽然没有人员伤亡，但教训深刻，影响较大。各有关部门都要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，警钟长鸣，预防为主，防止类似事故发生。

1、东厦工程公司要把安全生产放到重要的位置。进一步完善本单位的规章制度，杜绝其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程，进一步落实安全生产责任制，落实各项安全措施。对目前已出借资质的行为进行排查，全面落实整改，同时加强施工现场安全监管，有效杜绝各类安全事故的发生。

2、强化安全生产责任落实。各级各部门要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，进一步加强对安全生产工作的组织领导，层层传导压力、层层压实责任，细化工作措施，消除监管盲区、堵塞管理漏洞，坚决防范较大及以上事故的发生。

3、强化重点行业领域安全监管。各地、各有关部门要开展涉氯企业大排查大整治，以自来水厂（包括废弃自来水厂）为重点，对所有涉氯企业进行全面排查。重点检查氯的生产、经营、储存、运输、使用是否符合法律法规和安全规范要求以及废弃容器是否按照规范处置，有效消除事故风险隐患。加强拆迁施工管理，要求行业主管部门细化完善拆迁工程施工安全管理规定并督促企业严格落实，同时督促拆迁主体在拆迁前开展安全评估，特别要检查排查地下管线、危化品遗留废弃等情况，坚决杜绝粗放野蛮施工。

4、扎实推进危化品使用安全治理。要进一步规范危险化学品使用单位的安全使用条件，督促危险化学品使用单位全面辨识使用环节存在的安全风险，加强安全生产监管。要求各类企业认真落实安全生产主体责任，吸取本起事故教训，强化安全意识，健全完善应急预案，认真落实各项安全防范措施，杜绝类似事故发生。 

          原横山桥自来水厂“4.28”一般气体泄漏事故调查组