各村、社区、企事业单位：

现将《常州市武进区家庭医生签约服务工作实施方案（试行）的通知》转发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                        常州市武进区遥观镇人民政府

                            2017年10月25日

常州市武进区家庭医生签约服务工作实施方案（试行）

实行家庭医生签约服务，加快构建分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。根据《市政府办公室关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见（试行）》（常政办发〔2017〕117号）精神，结合我区实际，现就推进家庭医生签约服务工作制定本实施方案。

一、总体要求

（一）目的意义。开展家庭医生签约服务，有利于促进医疗卫生服务模式向健康管理转型，有利于提高医疗卫生资源整体利用效率，有利于建立基层首诊、双向转诊的就医秩序，更好地为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

（二）主要目标。2017年全区以乡镇（街道）为单位全面开展家庭医生签约服务，家庭医生签约服务及重点人群签约服务覆盖率分别达到30%和70%，城乡居民中的“三无”、“五保”、“低保”、“政府居家养老援助对象”等特殊人群签约服务覆盖率达到100%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

（三）基本原则

1、坚持防治结合。围绕解决群众实际健康问题，推行个性化签约，将医疗服务和公共卫生服务有机融合，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感。

2、坚持上下联动。强化基层医疗卫生机构的基础核心地位，赋予家庭医生充足可调配的卫生资源，完善服务体系和服务供给，推动工作重心和医疗资源双下沉。

3、坚持循序渐进。立足居民健康需求和家庭医生服务能力，不断优化签约服务内容，完善签约服务政策，扩大签约服务受益面，使家庭医生成为居民健康的守门人。

二、主要任务

（一）明确签约服务主体

1、家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。鼓励公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师，到基层医疗卫生机构多点执业，作为家庭医生提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

2、实行团队签约服务。签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的任务流程、制度规范和职责分工；家庭医生要负责团队内成员的任务分配和管理；其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。

3、签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。区域内常住居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。在充分尊重群众选择权的基础上，每个家庭医生团队人数和签约服务人数原则上不超过1:800。签约周期原则上为一年。2017年年内签约的，自签约之日起至2018年12月31日为一个服务周期；2018年起签约的，自签约之日起至下一年签约日的前一天为一个服务周期。期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。

（二）做实做优签约服务项目

围绕群众健康需求，市统一制定基本公共卫生服务包、基本医疗服务包和健康管理服务包,作为全市家庭医生签约基本服务包。我区在市服务包基础上增加部分服务项目，制定不同类型的个性化签约服务包。基层医疗卫生机构可根据自身能力和居民服务需求,提供统一服务包以外的个性化服务项目。有条件的单位可研究中医药健康养生个性化服务项目。家庭医生及其团队既要做好常见病、多发病的诊治和预防保健等常规服务，也要按照协议提供全程服务、上门服务、错时服务，积极开展健康评估、转诊预约、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等服务项目。签约服务应优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、农村建档立卡低收入人口等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。区卫生计生部门根据确定的签约服务包，制定家庭医生团队服务的内涵、流程、规范、标准等。

（三）健全签约服务收付费机制

1、合理确定签约服务费。常州市统一制定的签约服务包，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费三方共同分担。基本公共卫生服务包免费提供，基本医疗服务包和健康管理服务包定价为150元/年。基本医疗服务包由基本公共卫生服务经费、医保基金和个人三方各承担50元/年。健康管理服务包由基本公共卫生服务经费支付50元、医保基金支付30元、个人支付70元。签约健康管理服务包的人可再选择我区的“健康体检增值包”，个人再支付50元。糖尿病患者，签约基本公卫或基本医疗糖尿病相关服务包的人员，可再选择我区的“互联网+糖尿病管理增值包”，个人再支付360元。签约医保基金支付的签约服务包费纳入门诊统筹基金总额预算。医保经办机构与定点医疗机构通过谈判协商，确定医保基金支付签约服务包费的考核办法，纳入一般诊疗费结算管理。参保人员个人账户资金可支付签约服务费中个人付费部分。对城乡居民中的“三无”、“五保”、“低保”、“重点优抚”、“计划生育特殊家庭”、“无固定收入重度残疾人”和“农村建档立卡低收入人口”等特殊人群签约服务居民付费部分由财政承担。本着保基本的原则，在签约全市家庭医生签约基本服务包的基础上，特殊人群有签约我区个性化服务包、增值包需求的，签约服务费用由个人付费。

2、规范签约服务收费管理。设立家庭医生签约服务收费项目，按年收取签约服务费，实行签约时一次性缴纳的预付制。家庭医生团队提供的新增个性化及延伸医疗服务项目，可与服务对象协商收取费用，报区物价、卫生计生、人社部门备案。家庭医生团队提供签约服务，按医保规定及时上传服务项目明细，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

3、发挥家庭医生控费作用。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。

（四）增强签约服务吸引力

1、提供就医便利。二三级医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，至少统筹安排10-30%的专科专家门诊号源，足额提供给签约医生使用。落实签约服务转诊对象优先预约、就诊、检查、住院等便利措施，为转诊患者建立绿色转诊通道。建立签约医生服务联盟，吸引上级医疗卫生专家加入，开通网上专病专科管理社群，形成1+N签约服务组合，为家庭医生服务提供强大技术支撑。条件成熟，签约居民可享受电子健康档案等医疗卫生信息查阅服务。

2、扩大用药范围。做好基层用药与二级以上医院的衔接，探索在医联体内促进双向转诊的用药方式和途径，满足签约居民基本用药需求。对签约的慢性病患者，可将配续药处方时限延长到1个月，特殊情况可再延长1个月。对于经家庭医生上转就诊后再下转的病人，家庭医生可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具延伸处方。对经家庭医生上转就诊，诊断明确，病情相对稳定，需在基层治疗的维持性用药，但不在基层医疗卫生机构用药目录范围内，允许基层医疗卫生机构代采，或由药品生产经营企业直接配送。

3、加大医保政策倾斜。充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支付政策。对经家庭医生上转就诊后再下转的病人，在基层医疗卫生机构开具处方并配备的延伸处方用药和维持性用药，在基本医保目录内的药品按基层医疗卫生机构结报比例给予结报；对高血压和糖尿病患者实行先签约家庭医生，再按规定办理并享受职工医保门诊慢性病药费补助政策。全面开展基本医保门诊统筹，实施医联体内双向转诊住院起付线累积计算政策，拉大不同级别医疗机构报销比例差距，引导群众主动在基层首诊或向基层转诊。逐步扩大门诊统筹基金规模，促进签约居民更多利用基层服务。

（五）建立签约服务激励考核机制

1、完善家庭医生收入分配机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，对开展签约服务的家庭医生允许根据相关协议合理获取签约服务报酬，单独核定，统筹管理。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。开展签约服务的家庭医生团队通过绩效考核，按其签约服务收入获取服务报酬。

2、完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围。积极实施基层卫生骨干人才遴选计划，确定为优秀基层卫生骨干人才的，可实行协议工资制。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。

3、建立定期考核机制。建立以签约服务人数、服务质量、服务效果、费用控制、居民满意度、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。加强定期考核，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对成绩突出的家庭医生及其团队，给予表彰表扬。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，要给予相应处罚。将二、三级医院参与家庭医生签约服务纳入医院考核内容，逐步加大考核权重。

（六）强化签约服务支撑体系

1、建设基层综合管理服务平台。选择一些条件较好的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心，组建区域性基层医疗卫生中心，作为区域综合管理服务平台，对上承接上级医疗卫生机构的支持支援，对下全面支撑家庭医生签约工作的开展。积极推进基层卫生服务网格化管理，推广普及全科医生工作室。

2、突出信息化支持作用。建立健全分级诊疗信息平台和家庭医生服务支持系统并推进应用，提供居民签约、服务包选择、建档、随访、诊疗服务等功能；开展健康咨询、双向转诊，远程医疗，提供预约诊疗、网上支付、药品配送、健康信息查询等便捷服务；提供服务质量监测、绩效考核等监管手段；方便家庭医生采集、应用居民健康信息，提供健康管理服务。

3、强化家庭医生队伍建设。推进农村订单定向医学生免费培养，持续开展“大学生村医”、“驻村护士”招录和培养，加强全科医生规范化培训，做好乡镇卫生院业务骨干务实进修，加强乡村医生队伍建设。拓展家庭医生国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及其团队成员继续医学教育，提高签约服务质量。

三、组织实施

（一）加强组织领导。为确保签约服务顺利开展，区政府成立领导小组，建立区卫计局、财政局、发改局、人社局、民政局、农工办、经信局等多部门分工协作机制，领导小组下设办公室，设在区卫计局。区各相关职能部门要加强协调，密切配合，确保这项为民办实事工作顺利推进。各部门要充分认识推进家庭医生签约服务的重要性和紧迫性，切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力。

（二）强化分工协作。区发展改革部门要积极支持家庭医生签约服务所需的设施设备配备，做好签约服务价格的相关工作；区财政局要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制；区人力资源和社会保障局要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、收入分配政策；区民政局、农工办要提供各乡镇特殊人群明细并及时更新；区卫生计生部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。

（三）加强督导评估。区医改办要会同有关部门加强督导评估，及时总结家庭医生签约服务工作经验，可探索开展第三方评估。建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。建立家庭医生签约服务风险防范机制，加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作。

（四）做好舆论宣传。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，并充分发挥镇、村计生队伍在开展家庭医生签约服务中宣传发动作用。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

（五）做好政策衔接。本文件生效后，我区原《区政府办公室关于印发<常州市武进区乡村医生签约服务实施方案（试行）>的通知》（武政办发〔2015〕146号）自动废止。按前文件已签约的，按照签约时的服务协议，在协议服务周期内完成协议后自动终止，续签统一按照本文件相应要求执行。