2020年9月28日，经群众反映，信承瑞技术有限公司在2019年9月10日发生了一起工伤事故，事故造成信承瑞技术有限公司的一名员工受伤，后经救治，于2020年1月17日医治无效死亡。

接到举报后，经开区政法和应急管理局会同潞城街道办事处对举报情况进行了核实，发现确有此起工伤事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经开区政法和应急管理局会同经开区监察工委，经开区公安分局，经开区总工会等有关部门依法组成事故调查组，同时邀请经开区检察院派员参加，启动事故调查程序，开展事故调查工作。

因为接到事故报告距离事故发生之日间隔时间较长，事故现场证据难以取得，调查组聘请专家组对事故情况进行现场还原、技术鉴定，最终调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况通过多方面的调查取证、分析、论证，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本概况

信承瑞技术有限公司（以下简称“信承瑞公司”），成立于1995年12月15日，注册资本62880万元，注册地址位于常州市东方东路128号，法定代表人金良赞，经营范围：光纤及光纤光缆、中压、高压及超高压电缆、高速铁路接触网线材等，公司共有员工280人，设置了安全生产管理机构，配备了1名专职安全生产管理人员。

（二）发生事故冷却塔情况

信承瑞公司共有三座铸炉冷却塔，塔体呈长方体型，塔顶为圆柱体型，塔顶距地高度约3米。三座冷却塔由南向北编号分别为CT-101，CT-103，CT-102（按照建造顺序编号）。发生事故的冷却塔编号为CT-101。

在电气控制室内，三座冷却塔的编号按照左右顺序分别为1#塔、2#塔、3#塔，对应控制CT-101，CT-102，CT-103三座冷却塔的风扇，在事故发生后，控制室的开关加装了触屏控制，但是开关的控制顺序未改变。正常情况下，三座冷却塔风机电源常开，风机运行与冷却水系统温度、压力联锁，当冷却水系统温度、压力达到联锁启动条件时，风机会自动启动。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月10日上午9点左右，信承瑞公司设备主管葛某巡查时发现连铸炉冷却水温度偏高，经初步检查判断为冷却塔风机故障，设备主管葛某、维修电工领班羌某某、维修电工方某、工程师张某某4人来到现场检查风机。随后，羌某某和方某一起爬上冷却塔顶端去查看电机铭牌。因无法看清铭牌，羌某某双脚踩在电机风扇扇叶查看，此时风扇突然启动，导致羌某某坠落至冷却塔散热网上。

（二）事故应急救援和善后处置

事故发生后，现场人员立即对羌某某施救，后急送常州市第七人民医院抢救，当晚转院至常州市第一人民医院治疗，因治疗效果不理想，又于事发第二日转至上海长征医院进行治疗，最终于2020年1月17日救治无效死亡。

2020年8月19日，信承瑞公司与死者家属充分协商、善后处理、补偿安抚自愿达成一致意见。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤者简况

羌某某，男，45岁，汉族，常州人。

（二）直接经济损失

87.5万元。

四、事故原因和性质

（一）调查情况

1. 该起事故发生日期为2019年9月10日，直至2020年9月28日经群众举报，经开区安全生产监督管理部门才收到本起事故信息。经调查，信承瑞公司在事故发生后，向潞城街道安监科上报了本起事故情况，潞城街道安监科要求信承瑞公司全力救治伤员，同时进行隐患排查整改。潞城街道安监科接到事故报告后，未向上级主管部门武进区应急管理局上报事故情况。

2. 开展事故调查时，事故现场发生变化，无法还原，证据已灭失，因此调查组于2020年11月2日聘请专家组对事故情况进行现场还原、技术鉴定，同时对事发时现场人员进行调查取证，最终结合多方面的证据材料，专家组于2021年12月31日出具《信承瑞技术有限公司事故技术分析报告》。

（二）直接原因

1.信承瑞公司在组织冷却塔风扇检修作业过程中，冷却风机意外运行，导致羌某某遭受冷却风扇叶片机械伤害并跌落至冷却塔内受伤，冷却风机意外启动是事故发生的直接原因。

2. 羌某某在高处进行设备检修作业时，未佩戴安全带、安全帽等相关劳动防护用品，未能意识到站在不稳定的冷却风扇扇叶上存在的安全隐患，其不安全的行为也是事故发生的直接原因。

（三）间接原因

1.信承瑞公司开展危险作业履行职责缺失。经调查发现，信承瑞公司制定了危险作业制度，也有部分危险作业的审批手续，但是未能提供事故当日高处作业、电气作业审批手续及相关作业方案，未对作业人员的高处作业资质进行审核，未采取安全防范措施，未在作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施。

2.信承瑞公司安全生产教育培训工作未有效落实。调查发现，信承瑞公司开展了安全生产教育培训工作，也能提供相关记录，但是培训效果较差，导致员工未能具备必要的安全生产知识，未能熟悉有关的安全生产规章制度，对安全操作技能掌握不够，在作业过程中对安全风险的意识不足。

3. 信承瑞公司隐患排查治理工作不力。在进行高处作业和电气检维修作业过程中，未能制止作业人员不佩戴相关劳动防护用品即进行危险作业的相关行为，未能及时发现并消除危险作业审批制度落实不到位等安全管理上存在的事故隐患。

4.信承瑞公司主要负责人赵某某对本单位安全生产工作职责落实不到位，对检查本单位的安全生产工作存在疏漏，未能及时发现并消除员工违章作业、危险作业管理制度不落实等事故隐患。

（四）事故性质

经调查认定，信承瑞技术有限公司“9.10”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

1. 羌某某在进行设备检修作业时，未能有效辨别事故的风险，进行高处作业未佩戴安全带、安全帽等相关劳动防护用品，对事故的发生负有责任。因其已身亡，免于追究其责任。

2. 信承瑞公司未按照规定履行危险作业相关职责以及未有效落实安全生产教育培训工作，隐患排查治理工作不力，对本起事故的发生负有责任，建议由经开区综合执法局对信承瑞公司依法实施行政处罚。

3. 信承瑞公司主要负责人赵某某对本单位安全生产工作职责落实不到位，对本起事故的发生负有责任，建议由经开区综合执法局对赵某某依法实施行政处罚。

4. 潞城街道安监科接到事故报告后，未能按照规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故发生情况，建议由经开区监察工委对相关责任人员依法依规进行处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1. 信承瑞公司应当认真吸取事故教训，虽然已经召开过本单位事故分析会并采取了整改措施，但是分析的不够透彻，仍应全面加强安全生产主体责任落实，深入研究本单位安全生产管理上存在的缺陷，进一步完善本单位的危险作业管理制度并落实责任人员，进一步加强安全生产教育培训和隐患排查治理工作，确保生产安全。同时信承瑞公司主要负责人应当加强安全生产法律法规的学习，依法履行安全生产管理职责。

2. 潞城街道办事处要深刻吸取事故教训，一是督促、指导辖区内的企业及时报送生产安全事故信息并按规定上报，二是加强对辖区内生产经营单位危险作业管理制度落实情况的检查，三是召开事故现场分析会，警示、教育同类型企业加强主体责任落实，有效防止类似事故的再次发生。

信承瑞技术有限公司

“9.10”一般机械伤害事故调查组

2022年1月21日