2023年4月11日下午12时50分许，位于经开区横山桥镇水环境治理和提升工程-新安片区雨污水分流及水系整治工程项目工地上，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和江苏常州经济开发区管理委员会（常经复〔2020〕1号）文件的要求，经开区政法和应急管理局会同经开区监察工委、经开区公安分局、经开区总工会依法组成事故调查组，同时邀请经开区检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察、取证、分析、论证，现已查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。

经调查认定，经开横山桥常州星辰管道工程有限公司“4·11”一般起重伤害事故是一起主要因工人违规吊装、人员资质审核不严、现场安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本概况

常州中航港建设工程有限公司（以下简称：中航港建设公司），事故项目总承包单位，成立于2004年12月16日，法定代表人陈某彪，注册资本：5118万元，注册地址位于常州市新北区太湖中路27号301室，经营范围为市政公用工程施工、地基与基础工程、土石方工程、拆除工程等，该公司具有市政工程壹级资质。

常州星辰管道工程有限公司（以下简称：星辰管道公司），事故项目分包单位，成立于2014年8月6日，法定代表人蒋某刚，注册资本：200万元，注册地址位于常州市新北区春江镇安家塘东村，经营范围为管道工程施工、道路维修、建筑劳务分包、水处理工程等。

江苏信和工程建设管理房地产评估有限公司（以下简称信合管理公司），事故项目监理单位，成立于2002年6月21日，法定代表人姚某涛，注册地址位于武进国家高新技术产业开发区，注册资本1000万元。具有专业/市政公用工程乙级、专业/房屋建筑工程甲级资质。

（二）建设项目情况

2022年8月18日，常州市武进区横山桥镇人民政府与中航港建设公司签订了《建设工程施工合同》，将新安片区雨污水分流及水系整治工程发包给了中航港建设公司，合同价款1596.991万元，计划工期180天（2022年8月20日至2023年2月20日），后因现场变更等问题导致工程延期。

2022年8月30日，中航港建设公司与星辰管道公司签订了《施工合同》，将新安片区雨污水分流及水系整治工程的管道安装施工分包给了星辰管道公司，约定由中航港建设公司提供管道，由星辰管道公司负责施工，合同价款按实结算，合同中明确了双方的安全生产管理职责。

2023年4月11日，星辰管道公司组织工人在环山河截流管网工段上（新安片区雨污水分流及水系整治工程）进行管道安装作业，下午12时50分许，工人在沟槽内进行管道安装作业过程中发生事故。

（三）管道安装作业情况

待安装的管道长12m，直径426mm，壁厚10mm，重量约1231kg，管道为南北走向，安装在深约3m的沟槽内。现场使用挖掘机吊装管道，吊具为一根直径约1公分的钢丝绳。吊装作业时，钢丝绳一端套在管道中部，另一端挂在挖掘机斗齿上。挖机将管道吊运至沟槽内后，调整管道位置，使其与已有管道对接，后由作业人员进行焊接。

（四）涉事挖掘机的情况

涉事挖掘机为夏某山所有，是一台履带式液压挖掘机，品牌为“SANY”，设备型号：SY195C，在《“SANY”SY215C型挖掘机说明书》中虽然提及该挖掘机可以进行吊装，但是无额定起重参数以及相关吊装说明。

2023年3月份，中航港建设公司主要负责人虞某红与夏某山口头约定，由夏某山提供挖掘机和驾驶员供中航港使用，按照200元/时结算，双方未签订任何合同。夏某山即安排事故挖掘机和驾驶员聂某星供中航港建设公司使用。

自3月份开始，聂某星操作事故挖掘机一直在该施工项目上工作，事发时，系聂某星到事故工段工作约3天。

（五）事故上报情况

该起事故发生时间为2023年4月11日下午12时50分许，事故发生后，现场人员立即拨打120，中航港建设公司现场负责人叶某盛于13时左右将事故情况报告给项目部，项目部又报告给中航港建设公司副总经理杨某伟。

13时30分左右，120到达现场，将伤者送往横山桥医院，后又转至武进人民医院抢救。

14时左右，星辰管道公司现场施工人员蒋某俊将事故情况报告给星辰管道公司主要负责人蒋某刚。

15时30分左右，武进人民医院宣布伤者张某平经抢救无效死亡。后中航港建设公司和星辰管道公司相关负责人员、死者家属等陆续赶至医院汇合。

17时左右，星辰管道公司主要负责人蒋某刚拨打110报警。

在此期间，中航港建设公司和星辰管道公司均未向经开区、横山桥镇相关部门以及属地村委等报告事故信息。

二、事故发生经过及应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2023年4月11日，星辰管道公司安排张某平和蒋某俊两名作业人员在新安片区雨污水分流及水系整治工程的环山河截流管网工段上进行管道安装作业，张某平为带班班长，负责拼接管道，蒋某俊负责焊接。因管道较重，需要吊装，中航港建设公司现场负责人叶某盛安排聂某星操作挖掘机协助星辰管道公司吊装管道，因挖掘机视线受阻，现场便由蒋某俊指挥挖掘机进行管道吊运。

12时50分许，管道已吊入沟槽内，准备与已铺设好的管道对接，此时张某平站在沟槽南面（管道西面），蒋某俊站在沟槽北面指挥聂某星操作挖机调整管道位置，吊运中的管道在晃动过程中将西面的张某平撞伤。

（二）事故应急救援和善后处置

事故发生后，现场工人立即拨打了120并向公司领导汇报，120将其急送至横山桥人民医院救治，后又转至武进人民医院抢救，当天15时30分许，张某平经抢救无效死亡。

接到事故报告后，经开区政法和应急管理局、经开区公安分局、横山桥镇人民政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场进行勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处置工作。2023年4月14日，星辰管道公司与死者家属充分协商，善后处理、补偿安抚自愿达成一致意见。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者简况

张某平，男，汉族，38岁，重庆人。

（二）直接经济损失

150万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张某平采用挖掘机违规吊装管道，使用1根钢丝绳绑扎在管道中部进行吊装，导致钢管未能有效固定，同时叶某盛安排不具备挖掘机操作证的聂某星进行吊装，最终造成管道在吊装过程中晃动，从而导致事故发生。

（二）间接原因

1.中航港建设公司。一是对夏某山提供的挖掘机操作人员是否具备操作资格失查，未审查挖掘机操作工的资质，导致不具备挖掘机操作证的作业人员上岗作业；二是《管道专项施工方案》、《管道安装施工安全技术交底》内容缺乏针对性，无法指导现场施工作业；三是对作业现场统一协调、管理工作不到位，对分包单位作业现场安全管理欠缺，未及时纠正并制止现场的违规作业行为，未能及时消除事故隐患；四是向监理单位信合管理公司报备的挖掘机和挖掘机操作工与实际作业人员不符。

2.星辰管道公司。一是未严格执行吊装作业安全管理措施，在吊装作业前未制定吊装作业方案，未审查挖掘机操作人员资质，吊装作业现场无专人监护；二是私自更换作业人员，未及时向中航港建设公司报备，导致张某平和蒋某俊未接受安全技术交底即上岗作业；三是安排不具备电焊操作证的蒋某俊从事电焊作业；四是对作业现场事故隐患排查治理工作落实不力，未及时发现并消除作业人员无证作业、违规操作等诸多事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，星辰管道公司发生的“4·11”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

1.张某平，星辰管道公司的现场负责人，安全意识薄弱，安全风险辨识能力较弱，用挖掘机违规吊装管道，仅采用1根钢丝绳绑扎在管道中部进行吊装，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任，因其在事故中身亡，免于追究其责任。

2.聂某星，挖掘机操作工，不具备挖掘机操作证即上岗作业，违规将使用1根钢丝绳且将钢丝绳挂在挖机斗齿上进行管道吊运，导致管道在吊运过程中晃动，对事故的发生负有直接责任，建议由经开区公安分局对聂某星立案侦察，依法追究其刑事责任。

3.叶某盛，中航港建设公司现场负责人，安排无挖掘机操作证的聂某星配合星辰管道公司进行管道吊装，未对分包单位的违规作业行为加以管理，对事故的发生负有管理责任，建议由经开区公安分局对叶某盛立案侦察，依法追究其刑事责任。

4.中航港建设公司，对夏某山提供的挖掘机操作人员是否具备操作资格失查，编制的《管道专项施工方案》、《管道安装施工安全技术交底》等内容缺乏针对性，对作业现场统一协调、管理工作不到位，向监理单位信合管理公司报备的挖掘机和挖掘机操作工与实际作业人员不符，对事故的发生负有责任，建议由经开区综合执法局对中航港建设公司依法实施行政处罚。

5.星辰管道公司，未严格执行吊装作业安全管理措施，私自更换作业人员，安排不具备电焊操作证的蒋某俊从事电焊作业，对作业现场事故隐患排查治理工作落实不力，对事故的发生负有责任，建议由经开区综合执法局对星辰管道公司依法实施行政处罚。

6.虞某红，中航港建设公司在事故项目上的主要负责人，未有效履行主要负责人安全生产职责，未及时、如实报告生产安全事故，建议由经开区综合执法局对虞某红依法实施行政处罚。

7.蒋某刚，星辰管道公司主要负责人，未有效履行主要负责人安全生产职责，未及时、如实报告生产安全事故，建议由经开区综合执法局对蒋某刚依法实施行政处罚。

8.横山桥镇相关责任单位及工作人员，未有效履行安全生产监督管理职责，建议由经开区监察工委对相关责任人员依法依规进行处理。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范类似事故的发生，提出如下措施建议：

1. 中航港建设公司应当认真吸取事故教训，召开本单位事故分析会，研究本单位安全生产管理上的缺陷，一是要加强对分包单位的安全管理工作，要对目前在建的所有施工现场开展安全检查，全面排查事故隐患，及时整改；二是要进一步加强对进场作业人员的审核工作，杜绝未登记或无资质人员上岗作业；三是要加强对项目负责人等相关人员的安全生产教育培训，加强安全生产相关法律法规的学习，进一步落实主要负责人等相关人员的安全责任。

2. 星辰管道公司应当认真吸取事故教训，召开本单位事故分析会，一是要深入学习安全生产法律法规，加强对吊装等危险作业的管理，落实好危险作业的安全措施，杜绝各类违规作业行为；二是要建立作业人员安全管理制度，加强作业人员安全培训，提高作业人员，尤其是现场负责人的安全知识和能力；三是要切实做好事故隐患排查治理工作，加强作业现场的安全管理和安全检查，及时发现并消除事故隐患，杜绝事故发生。

3.横山桥镇人民政府要组织该施工项目的相关单位召开事故现场分析会，深入分析事故原因，督促相关部门严格履行安全生产监督管理职责，督促中航港建设公司全面开展风险辨识和隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患。同时，要加强对辖区内在建工地的安全巡查，对巡查过程中发现的问题，督促施工单位及时进行整改，有效防止类似事故的再次发生。

                                                                                                        常州经开区管委会事故调查组